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Une enquête récente auprès des hôpitaux français a montré que peu de laboratoires étaient en mesure de confirmer en urgence une intoxication par le méthanol ou l'éthylène glycol. Des critères indirects sont souvent utilisés lorsque les dosages de ces molécules ne sont pas effectués : trou anionique, trou osmolaire, cristallurie,... Ces critères manquent de sensibilité et de spécificité. Ils devraient être abandonnés car des techniques de dosage, adaptables par tout laboratoire, sont à présent disponibles, y compris pour la mesure de métabolites comme l'acide formique ou l'acide glycolique. De plus, le rôle du laboratoire ne doit plus se résumer au seul dosage de l'alcool ou du glycol suspecté : une approche plus globale, intégrant la mesure systématique des métabolites, permet d'affiner le diagnostic, d'expliquer (et suivre) l'éventuelle acidose métabolique et donne au clinicien des critères quantitatifs indispensables à ses options thérapeutiques.
Une revue bibliographique relative aux méthodes physiques de dosage des alcools et glycols ainsi que de leurs métabolites, nous a permis de dégager quelques observations. Celle-ci très abondante, traite principalement des chefs de file "éthanol et éthylène glycol".Le sang demeure le prélèvement de choix, associé aux urines pour une confirmation ou une recherche de métabolites. Le panel des méthodes proposées aux toxicologues est vaste, mais la chromatographie en phase gazeuse (CPG) reste largement prédominante. En ce qui concerne les alcools, il faut choisir entre une injection directe qui présente les avantages d'être rapide et économique pour de petites séries de dosages, et de nécessiter une faible prise d'essai, et une injection par espace de tête qui permet de mieux protéger la colonne et d'être automatisable en cas de grosses séries de dosages. L'analyse des glycols par CPG quant à elle, implique de privilégier la spécificité et d'être vigilant par rapport à plusieurs pièges associés tels que le choix du standard interne, de la technique de dérivatisation et du type de colonne. En pratique, du fait du manque d'homogénéité des caractères physico-chimiques des molécules à doser, il semble difficile de trouver la méthode unique qui permettrait, sur un même échantillon, de doser le produit parent et ses métabolites. A fortiori il apparaît encore plus complexe de coupler sur un même système, l'analyse des deux familles de molécules alcools et glycols. C'est la raison pour laquelle très peu de laboratoires, même spécialisés en toxicologie analytique, réalisent actuellement, en dépit de leurs intérêts diagnostique et thérapeutique, le dosage de ces métabolites..
A côté des techniques physiques, séparatives ou non, pour doser les alcools, les glycols et leurs métabolites, quelques méthodes enzymatiques ont été proposées dans l'intention de rendre plus aisée l'utilisation et donc la diffusion de ces dosages. Si la mesure de l'éthanol est très répandue dans les laboratoires hospitaliers, d'autres molécules peuvent aussi être dosées par voie enzymatique : le méthanol, l'isopropanol, l'éthylène glycol, le propylène glycol et aussi des métabolites comme les acides formique, glycolique ou oxalique. La plupart de ces techniques sont bien adaptées à l'urgence et à la rareté des demandes mais sont réputées manquer de spécificité. Le présent travail recense les méthodes disponibles et analyse en détail ces problèmes d'interférences. Il semble que certaines méthodes peuvent être retenues là où une méthode physique fait défaut ou n'est pas disponible 24hl24. Ceci est notamment le cas pour le dosage de métabolites comme l'acide formique ou l'acide glycolique dont l'inclusion dans le bilan analytique permet une approche plus complète de l'intoxication.
Après un rappel de la réglementation française concernant l'alcoolémie, les auteurs passent en revue l'ensemble des problèmes posés par l'interprétation des résultats aux biologistes experts et aux laboratoires hospitaliers, ainsi que les rapports avec les autorités judiciaires. Les données récentes concernant les échanges gazeux d'éthanol au niveau pulmonaire permettent d'apporter une réponse à un vieux débat contradictoire concernant la relation alcoolémie-éthylomètre. Les derniers acquis en matière de métabolisme digestif de l'éthanol éclairent en partie la discussion sur la grande variabilité de ce métabolisme.
Le Biologiste Expert n'est pas à l'abri des erreurs préanalytiques lorsqu'il effectue un dosage d'éthanol qu'il soit d'origine sanguine ou de toute autre origine. Ces erreurs pré-analytiques qui sont diverses (erreur d'identification, prélèvement coagulé, formation ou dégradation d'éthanol in vitro par un processus microbiologique, diffusion passive d'éthanol à partir du contenu gastrique chez le sujet traumatisé décédé, oxydation in vitro, évaporation in vitro) peuvent être plus ou moins importantes quantitativement. Elles seront évoquées devant des résultats discordants mais peuvent malencontreusement restées ignorées dans un certain nombre de cas tout particulièrement en cas de dosage sur sujet décédé lorsque l'Expert ne dispose que d'un prélèvement isolé. Une revue des erreurs pré-analytiques est exposée ; les deux causes principales d'erreurs étant la diffusion passive sur cadavre et les processus microbiologiques de synthèse ou de dégradation. Les moyens pour y remédier sont proposés.
Les dosages d'alcool éthylique dans le sang sont encore très fréquents malgré la multiplication des éthylomètres. les changements récents intervenus dans les fiches A, B et C et les différentes tarifications selon la méthode utilisée imposent la plus grande vigilance aux biologistes - experts. Seules la méthode chimique de Cordebard et la chromatographie en phase gazeuse sont officielles. Ayant constaté la grande diversité des méthodes employées et la fréquence de l'utilisation des méthodes enzymatiques, non officielles, la SFTA a proposé à ses membres ainsi qu'à ceux de la CNBE, un contrôle externe de qualité pour le dosage de l'éthanol dans le sang. Il est géré par la commission assurance de qualité en liaison avec le fabricant finlandais Labquality@ pour la préparation des échantillons et le traitement statistique des résultats. Il comprend deux fois deux échantillons, dont l'un contient d'autres alcools aliphatiques. Les résultats des derniers contrôles sont comparés dans cette étude. Le nombre de participants augmente de 10 % par an et ils se répartissent toujours entre une activité médico-légale (32 %), clinique (43 %) et mixte (43 %). Les résultats du premier contrôle ont eu l'effet escompté et le nombre de laboratoires utilisant la CPG a augmenté de 30 % depuis. Pour tous les niveaux de concentration, les résultats (écarts-types, coefficient de variation) sont améliorés par cette méthode mais pas pour les méthodes enzymatiques. Ces résultats plaident donc pour l'utilisation systématique de la CPG et la participation assidue à un contrôle externe de qualité.
Alcools et glycols, deux importantes familles de produits à l'origine d'intoxications graves chez l'Homme, subissent un processus de biotransformation hépatique oxydatif faisant intervenir de manière prépondérante : l'alcool déshydrogénase (ADH) puis l'aldéhyde déshydrogénase (ALDH). Ce processus concerne l'éthanol, le méthanol, l'éthylène glycol, le propylène glycol, l'isopropanol, certains éthers de glycols et aboutit à la production des métabolites acides correspondants dont certains sont bien plus toxiques que le produit d'origine : formiate, glycolate, oxalate lors d'intoxication par le méthanol ou l'éthylène glycol par exemple. Le traitement instauré lors de telles intoxications consiste donc à éviter la formation et l'accumulation de ces métabolites acides toxiques : -i- en détournant l'action de l' ADH par administration d'éthanol pour lequel l'ADH présente une affinité supérieure à celle des autres alcools et des glycols, -ii- en bloquant la première étape de biotransformation par inhibition de l'action de l'alcool déshydrogénase par le pyrazole ou ses dérivés alkylés (4-méthylpyrazole). C'est donc la connaissance du métabolisme des différents alcools et glycols qui permet de comprendre la toxicité de ces produits et qui contribue à donner les moyens éventuels de s'opposer à cette toxicité.
La classification, les usages et l'épidémiologie des intoxications par les mono et dialcools représentent un
vaste sujet, les alcools étant définis comme des substances organiques
résultant du remplacement par le groupement OH d'un ou plusieurs atomes d'hydrogène d'un hydrocarbure.
Ne pouvant aborder ce sujet dans son intégralité, nous en précisons les limites. |